Cobertura Assistencial
Os planos de saúde podem se recusar a cobrir despesas com tratamento oncológico ambulatorial e hospitalar, tais como quimioterapia, radioterapia e procedimento cirúrgico?
De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Esta lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e pode ser acessada no site da internet da ANS. Apesar do que estabelece a ANS, o Poder Judiciário tem entendido que o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico que lhe assiste. O próprio Superior Tribunal de Justiça já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento ao seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano é obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia (inclusive IMRT) e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar) e a rede credenciada, salvo algumas excessões.
É obrigatória a cobertura de quimioterapia oral, realizada fora do ambiente hospitalar?
Sim. Desde janeiro de 2014 os planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e adaptados são obrigados a cobrir o tratamento antineoplásico à base de medicamentos orais de administração domiciliar. A ANS estabeleceu uma lista de medicamentos de uso oral em domicílio cuja cobertura é obrigatória. Essa lista pode ser conferida no Portal da ANS (www.ans.gov.br). Além disso, os planos também devem cobrir, a partir de maio de 2014, medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, conforme protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas estabelecidos pela ANS. Para os planos antigos (contratados antes de 1999 e não adaptados), a ANS alega não ter competência para obrigar os planos a observarem o rol de procedimentos. Contudo, a Justiça tem entendido que, mesmo os contratos antigos, devem cobrir todos os tratamentos oncológicos, inclusive os medicamentos orais de uso domiciliar.
É obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama decorrente do tratamento de câncer?
Sim. A lei exige a cobertura da cirurgia de reconstrução mamária para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há decisões dos Tribunais garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos.
Exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT devem ser cobertos pelo plano de saúde?
A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade. A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma e câncer de colo-retal, de acordo com diretrizes da ANS, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo médico assistente. A ANS estabelece, ainda, que em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviços para realização do PET/CT na localidade da residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade e cobertura de remoção e transporte.
Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?
Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.
Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?
Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito à cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.
Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?
Não. É vedado o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.
Existe algum limite para o número de consultas ou exames que podem ser feitos?
Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações.
Existe algum limite para o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos?
A ANS estabelece os seguintes limites, que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:
Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.
Se meu plano cobrir somente acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, preciso pagar por quarto particular?
Não. Nesse caso, o acesso será garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional ao beneficiário do plano.
Em quanto tempo devo ser atendido se eu precisar realizar consultas, exames e internações?
A ANS estabelece prazos máximos para o atendimento do beneficiário de plano de saúde nos serviços e procedimentos por ele contratados. Este prazo refere-se ao atendimento por qualquer profissional da especialidade desejada e não por um profissional específico, da preferência do beneficiário.
Os prazos máximos estabelecidos pela ANS são:
Meu médico é credenciado ao plano, mas só tem disponibilidade para consulta daqui a três meses. A operadora poderá obrigá-lo a me anteder dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS?
A operadora é obrigada apenas a disponibilizar um profissional (laboratório/hospital), e não o profissional de sua escolha. Se o profissional de saúde ou estabelecimento escolhido por você não puder atendê-lo dentro do prazo estipulado pela ANS, e for seu desejo ser atendido apenas e exclusivamente por este profissional ou estabelecimento, você deve aguardar a disponibilidade dele. Caso você abra mão de ser atendido no prestador de saúde de sua escolha, a operadora deverá indicar outro prestador para realizar o atendimento dentro dos referidos prazos máximos.
É permitida a cobrança de cheque-caução por parte da rede prestadora em caso de urgência e/ou emergência?
É proibida, nestas situações, a exigência de cheque-caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outras formas de garantia de pagamento por parte da rede prestadora no ato ou anteriormente à prestação do serviço.
O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?
De acordo com normas da ANS, os planos podem substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital. Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Apesar da posição da ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.
Contratei um plano de saúde, mas quando preciso, só há vaga em médicos e laboratórios muito distantes da minha casa. Isso é permitido?
O plano de saúde deve garantir as coberturas de assistência à saúde considerando a abrangência geográfica do plano contratado. A rede assistencial (hospitais, clínicas, profissionais e laboratórios) de cada plano de saúde é monitorada pela ANS. Se as coberturas não forem garantidas nos locais contratados, o beneficiário deverá apresentar reclamação à ANS.
É obrigatória a cobertura de despesas com acompanhante?
As operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir despesas de acompanhantes quando o paciente for menor de 18 anos, maior de 60 anos ou for pessoa com deficiência ou mobilidade reduzida (independente da idade).
